非血缘造血干细胞移植技术管理规范

 为规范非血缘造血干细胞移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范适用于非血缘外周血造血干细胞（以下简称造血干细胞）移植。
一、医疗机构基本要求

开展造血干细胞移植的医疗机构应当与其功能、任务相适应，有合法造血干细胞来源。

（一）有卫生行政部门核准登记的血液内科专业诊疗科目。

（二）三级甲等医院或者血液专科医院。

（三）血液内科专业具备下列条件

1、近3年内独立开展血缘造血干细胞移植15例以上。

2、有4张床位以上的百级层流病房，配备病人呼叫系统、心电监护仪、电动吸引器、供氧设施。

（四）其他相关科室

1、有临床实验室或者有固定协作关系的临床实验室，能够进行造血干/祖细胞检测、培养、采集、分离、冷冻，具备HLA组织配型的检测能力，有质量控制和质量评价措施。造血干细胞移植所需的相关检验项目参加卫生部指定的室间质量评价机构的室间质量评价并合格。

2、有微生物检测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件和能力，或者与具备上述条件和能力的实验室有固定协作关系。

3、具备免疫抑制剂的血药浓度监测能力。

4、有病理科或者有固定协作关系的病理科。

5、需要全身放射治疗（TBI）做预处理时，有放射治疗科或者有固定协作关系的放射治疗科，能够实施分次或者单次全身放射治疗，能够实施放射剂量测量。

（五）有3名以上符合造血干细胞移植技术人员要求的执业医师，有经过造血干细胞移植培训的护理和其他专业技术人员。

（六）有儿科医师能够参加儿童造血干细胞移植。

（七）有固定、安全、合法的血液来源。

二、人员基本要求

（一）医师

1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科。2、经过卫生部认定的造血干细胞移植培训基地系统培训并考核合格。

负责造血干细胞移植工作的医师还应当有高级专业技术职务任职资格，有10年以上血液内科工作经验、参与血缘造血干细胞移植工作5年以上，有造血干细胞移植合并症的诊断和处理能力。
（二）护士

1、取得《护士执业证书》。

2、经过卫生部认定的造血干细胞移植培训基地系统培训并考核合格。

造血干细胞移植护理工作负责人还应当有3年以上造血干细胞移植患者护理经验。

（三）其他相关专业技术人员

能够胜任造血干细胞移植相关工作。

三、技术管理基本要求
（一）严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握造血干细胞移植手术适应证。

（二）1年存活率不低于50%。

（三）医疗机构和医师按照相关规定接受省级卫生行政部门组织的造血干细胞移植相关情况考核。

四、其他管理要求
（一）造血干细胞来源合法，建立造血干细胞来源登记制度，保证造血干细胞来源可追溯。不得通过造血干细胞移植谋取不正当利益，不得泄露造血干细胞捐献者资料。

（二）供移植的造血干细胞由符合造血干细胞采集技术管理规范的医疗机构采集。

（三）实施造血干细胞移植前履行告知并签署知情同意书。

（四）建立造血干细胞移植术后随访制度。在完成每例次造血干细胞移植后按照相关规定将移植相关信息报省级卫生行政部门，同时抄送中国造血干细胞捐献者资料库。

（五）严格执行国家物价政策，按规定收费。

（六）本规范实施前同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和考核直接从事造血干细胞移植工作：

1、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，有2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

2、从事血液内科临床工作15年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

3、近3年累计完成血缘造血干细胞移植15例以上，且未发生二级以上、责任程度为主要责任以上的、与造血干细胞移植相关的医疗事故。